decorational arrow Péče v obezitě   decorational arrow Odborné doporučení   decorational arrow Léčba | 5 min. čtení

Pojďme si promluvit o hmotnosti: je načase začít se o léčbě obezity bavit jinak

Onemocnění covid-19 poukázalo na nutnost zabývat se v rámci zdravotní péče obezitou a vyzdvihlo potřebu přehodnotit, jak tuto nemoc nahlížíme a léčíme. Zatímco vědecké porozumění tomu, jak funguje regulace hmotnosti, a vývoj možností, jak léčit obezitu, zaznamenaly významný pokrok, diskuze o obezitě se zdravotníky zůstává již dlouhou dobu náročnou disciplínou. Ale i na této skutečnosti můžeme nalézt nějaká pozitiva.

Dr. Michael Vallis, srpen 2020

„Proč bych měl/a poslouchat, co říkáte? Proč bych s vámi o tom vůbec měl/a mluvit?“

I když jsou tyto otázky nepříjemné, jako psychologa se zaměřením na zdravotní problémy pracujícího s obezitou mě ani v nejmenším neobtěžují. Vlastně jsou velmi poučné.
                    
Většina mé práce spočívá ve školení zdravotnických pracovníků ohledně zvládání obezity. Nikoli o té medicínské složce léčby obezity, ale o složce pečovatelské.
                    
V jakém smyslu jsou tedy výše uvedené otázky pro mou profesi užitečné? Jde o to, že vynášejí na světlo hlavní problém úlohy, jakou v léčbě obezity hrají zdravotníci. Pokud vás někdy vaše váha donutila navštívit lékaře, možná jste si tyto otázky položili také (ať už nahlas, nebo jen tak pro sebe).

„V životě člověka je lékař jen maličkou tečkou – a možná tou první tečkou, kterou začnete ignorovat. Odborná rada se hodí, ale nebude mít vliv na vaše každodenní chování.

-Dr. Michael Vallis

Každý příběh lze vyprávět ze dvou stran. Pohled lékaře a pohled pacienta

Často vedu školení o léčbě obezity, kterého se účastní přibližně 30 až 40 lékařů. Když položím otázku: „Proč by měl váš pacient naslouchat tomu, co říkáte?“, obvykle dostanu tyto 3 odpovědi.
                    
Nejčastější odpovědí je: „Pacienti by mi měli naslouchat, protože jsem odborník.“ Na to odpovídám tak, že lékaři připomenu, že v životě člověka je jen maličkou tečkou – a možná tou první tečkou, kterou člověk začne ignorovat.
                    
Jen si to představte: Navštívíte svého lékaře, sestavíte spolu plán, ale pak přijdete domů, kde zjistíte, že váš partner se k tomu staví skepticky a doporučení vašeho lékaře zpochybňuje. Čí spokojenost vám bude více ležet na srdci? Vašeho partnera, nebo lékaře? To bychom měli. Nebo vyrazíte ven s přáteli, ale ti se řídí jinými pravidly, než na jakých jste se s lékařem dohodli. Co uděláte? Budete se chovat tak, aby byl váš lékař spokojený, a zůstanete sami, nebo se budete chovat ke spokojenosti svých přátel? Odborná rada se hodí, ale nebude mít vliv na vaše každodenní chování a stoprocentně nepřeváží vztahy s důležitými lidmi a kulturní aspekty vašeho života.

 

„U normálního člověka mají emoce převahu nad logikou.“

-Dr. Michael Vallis

Chci versus měl bych

Druhá nejběžnější odpověď na tuto otázku je „Pacienti vědí, že by mě měli poslouchat.“ Tady se nám zase objevuje problém rozporu mezi „chci“ a „měl bych“. Jako lidé máme značně konkurenční zájmy. Máme emocionální stránku, která je založena na přáních a která touží po štěstí. A máme rozumovou stránku, která dokáže počítat rizika a přínosy. Která stránka je podle vás silnější? Správně, u normálního člověka mají emoce převahu nad rozumem.

Síla vnitřní motivace

Výborně, a jaká je ta třetí, nejméně běžná odpověď? Lékaři odpovídají, že „pacient má osobní smysluplné důvody vyhledat mou radu a řídit se jí“. Trefa! Lidé se s největší pravděpodobností budou chovat podle toho, čemu věří a jaké jsou jejich hodnoty.
                    
Současný přístup k léčbě obezity je založený především na kladení otázek, naslouchání a snaze pochopit pacientovu zkušenost. Takto vzniká společný základ, na němž mohou lékař a pacient vystavět různé možnosti léčby.

 

„Současný přístup k léčbě obezity je založený především na kladení otázek, naslouchání a snaze pochopit pacientovu zkušenost.“

-Dr. Michael Vallis

Spolupracujte a přenechejte odpovědnost

Tento příběh vyprávím proto, že ilustruje problém, na který jsem poukázal před chvílí. Ten spočívá v tom, že lékařský systém byl vytvořen jako odborný systém, kde lékař je odborník a vy jste neinformovaní.
                    
Toto uspořádání funguje na pohotovosti nebo na operačním sále, ale při každodenních volbách, při nichž lidé určují své chování, nepomáhá. Za své životy musíme nést odpovědnost sami. Máte děti? Kolik bylo vašemu dítěti, když vám poprvé řeklo: „Nebudeš mi rozkazovat“? Přesně. A jak je možné, že vím, že první slova vašeho dítěte byla „ne!“ a „já sám!“, a nikoli „máma“ nebo „táta“?
                    
Jsou situace a období, kdy je na místě zdravotní péče ve stylu „naučit a vysvětlit“ a kdy je čas na odborná doporučení, ale léčba obezity potřebuje něco jiného. Při léčbě obezity je namístě přístup, kterému říkám „spolupracujte a přenechejte odpovědnost“.


Za své životy musíme nést odpovědnost sami. Při léčbě obezity je namístě přístup, kterému říkám spolupráce a přenechání odpovědnosti.

-Dr. Michael Vallis

Současný přístup k léčbě obezity

Současný přístup k léčbě obezity přijímá strategii „spolupracujte a přenechejte odpovědnost“ a staví na respektu, péči a důvěře v osobní zkušenosti pacienta. Představte si, že vám lékař říká: „Vy jste odborník na sebe sama a já mám nějaké zkušenosti s léčbou obezity. Myslíte si, že bychom mohli spolupracovat na hledání řešení, která u vás budou fungovat?“
                    
Jsem přesvědčen, že takové pozvání ke spolupráci je jediný způsob, jak mohou zdravotníci a lidé s obezitou začít spolupracovat na efektivní léčbě obezity. Bohužel je pravdou, že o tom zatím ví jen velmi málo zdravotníků.

Jsme to, co jíme?

Mnoho výzkumů ukazuje, že zdravotníci mají vůči lidem s obezitou předsudky a stigmatizují je. Lidé žijící s tímto onemocněním zase nespatřují ve zdravotnících dostatečný zdroj podpory.
                    
A právě tady přichází na pořad dne druhá otázka, kterou jsem dříve zmínil: „Proč bych s vámi o tom vůbec měl/a mluvit? Pokud to takto cítíte nebo pokud jste někdy byli nějakým zdravotníkem odsuzováni, chtěl bych, abyste věděli, že problém je u mě, ne u vás. Je opravdu politováníhodné, že zdravotníci – stejně jako prakticky celá společnost – zpropagovali příliš zjednodušující pohled na věc, totiž, že ke zhubnutí stačí méně jíst a více se hýbat.
                    
Všechno přisuzují jednotlivci; je to jen obyčejná rovnice mezi přijatou a vydanou energií. Pokud tedy chcete zhubnout, méně jezte a více se hýbejte. Pokud to nezabere, je s vámi něco špatně. Ve společnosti nazvané Obesity Canada, již jsem pomáhal zakládat, nevěříme, že jsme jen to, co jíme, tedy že stačí méně jídla a více pohybu.

„Léčebné doporučení, méně jídla, více pohybu‘ už má svá nejlepší léta za sebou.“

-Dr. Michael Vallis

Váha není chování

Jako léčebné doporučení je „méně jídla, více pohybu“ zralé na odchod do důchodu. Máme nezpochybnitelné důkazy, že obezita je zdravotní stav – riziko obezity souvisí s vaší genetikou, chuť k jídlu je složitá záležitost, na které se podílí několik mozkových systémů, jež vás chrání před úbytkem hmotnosti, a jídlo souvisí stejně tak se sociálními a emočními problémy, jako s hmotností.
                    
Proto víme, že váha není chování, nelze ji mít přímo pod kontrolou a že ztráta tuku vede k neurohormonálním změnám, které zvyšují chuť k jídlu a snižují pocit plnosti, protože tělo se snaží udržet svou nejvyšší váhu.

Stěžejní okamžik v lékařské profesi

Vlastním přičiněním jsme spadli do hodně hluboké propasti. Myšlení ve stylu „méně jídla, více pohybu“, který jsme přejali z reklamy, vytváří předsudky vůči lidem žijícím s obezitou: předsudky zdravotníků a společnosti obecně, ale také předsudky obézních lidí o sobě samých.
                    
Pro vyřešení situace bude nutné, aby zdravotníci získali vzdělání v oblasti vědy a etiky léčby obezity. Jako zástupce své profese věřím, že nyní musíme tvrdě pracovat, abychom znovu získali důvěru obézních lidí. Proč by nám dávali další šanci, kdybychom neuměli dokázat, že jsme se změnili?

„Musíme si uvědomit, že naše bývalá přesvědčení o obezitě a o tom, jak ji léčit, byla mylná a že nyní již chápeme obezitu jinak.“

-Dr. Michael Vallis

Cesta k lepšímu zvládání obezity

Pokud jste však obětí obezity, může být těžké na to zapomenout. To bych chtěl zdůraznit. Jednali jsme s vámi špatně. Trpěli jste škodlivými následky.
                    
Je jasné, že na to nemůžete jen tak zapomenout. Proto jsem vyvinul výukový modul pro zdravotníky, který se jmenuje „Velká omluva“. Mám na mysli to, že si musíme uvědomit, že naše bývalá přesvědčení o obezitě a o tom, jak ji léčit, byla mylná a že nyní již chápeme obezitu jinak. Tuto omluvu dlužíme a uznáváme, že náš přístup napáchal škody. Žádáme vás, abyste zvážili, zda nezměnit vztah ke svému zdravotníkovi, který změnil svá přesvědčení.

Více než jedna strategie léčby

Vzhledem k tomu, že se jedná o zdravotní stav, vyžaduje léčba obezity, stejně jako u cukrovky 2. typu, hypertenze a astmatu, kombinaci lékařských (i chirurgických, pokud je to nutné) a behaviorálních strategií.
                    
Chronická onemocnění také vyžadují sebeřízení a podporu v sebeřízení, kterou by měl poskytovat vztah mezi lékařem a pacientem. V tomto vztahu nemáte pasivní roli, a už vůbec ne podřízenou. Jste rovnocenní partneři. Říkám to proto, že věřím, že pokud nejste spokojeni s péčí, kterou dostáváte, máte právo to svému zdravotníkovi říct, vyjádřit kritiku a zapojit se do konstruktivní diskuse.

„Nevzdávejte to, empatičtí zdravotníci se spolupracujícím přístupem k léčbě obezity existují!“

-Dr. Michael Vallis

Každý se chce zlepšit

Občas jsem lékařům položil následující otázku: „Pokud by z vás měl pacient pocit, že ho odsuzujete, pohrdáte jím a je vám jeho osud ukradený, zarmoutilo by vás to?“
                    
Odpovědi, které dostávám, bývají plné emocí: „Ano, to by mě naprosto znepokojilo!“ Z toho usuzuji, že průměrný lékař se snaží. To je dobrá zpráva a vzbuzuje to ve mně naději, že pokud byste lékaři řekli: „To, co jste právě řekl, na mě působí, jako že mě odsuzujete,“ přizval by vás ke spolupráci.
                    
Pokud byste s tím, co by vám odpověděl, nebyli spokojeni, pak to pro vás pravděpodobně není vhodný zdravotník. Stejně jako v jiných oblastech vašeho života, i při léčbě obezity bude možná nutná konzultace u několika lékařů, než najdete toho pravého, který bude vaším průvodcem po vašem zdraví.
                    
Ale nevzdávejte to, empatičtí zdravotníci se spolupracujícím přístupem k léčbě obezity existují!

Odkazy / literatura (v anglickém jazyce)
  • Vallis M. Are Behavioural Interventions Doomed to Fail? Challenges to Self-Management Support in Chronic Diseases. Can J Diabetes. 2015;39:330–4.
  • Vallis M, Piccinini-Vallis H, Freedhoff Y, Sharma A. A Modified 5 As Minimal Intervention For Obesity Counselling in Primary Care. Can Fam Physician.
  • Vallis M, Lee-Baggley D, Sampalli T, Ryer A, Ryan-Carson S, Kumanan K, et al. Equipping providers with principles, knowledge and skills to successfully integrate behaviour change counselling into practice: a primary healthcare framework. Public Health. 2018 Jan;154:70–8.
  • Vallis M, Lee-Baggley D, Sampalli T, Shepard D, McIssaac L, Ryer A, et al. Integrating behaviour change counselling into chronic disease management: a square peg in a round hole? A system-level exploration in primary health care. Public Health. 2019 Oct;175:43–53.
  • Ryan RM, Deci EL. Self-determination theory and the facilitation of intrinsic motivation, social development, and well-being. Am Psychol. 2000 Jan;55(1):68–78.
  • Forman EM, Butryn ML. A new look at the science of weight control: how acceptance and commitment strategies can address the challenge of self-regulation. Appetite. 2015 Jan;84:171–80.   

Související články