Af Sten Madsbad, Professor, overlæge, dr.med., Endokrinologisk
afdeling, Hvidovre Hospital
Omkring 25 % af personer med BMI over 25 kg/m2 kan
klassificeres som ”sunde” overvægtige uden tegn på følge-sygdomme til
overvægten. De resterende vil være i høj risiko for at udvikle følge-sygdomme
Forekomsten af overvægt og svær overvægt er stigende i Danmark som i
resten af verdenen. Body mass index (BMI) bruges til at
klassificere, om en person er under-, normal- eller overvægtig. Over
halvdelen af den danske befolkning over 18 år er overvægtige, og
omkring 17-20 % er svært overvægtige med et BMI over 30 kg/m2.
BMI er relativt dårlig korreleret til risikoen for at udvikle
følgesygdomme, fx har meget muskuløse personer højt BMI, men en lille
fedtprocent. Det er således ikke kun en persons overvægt, men også
fordelingen af fedt, der bestemmer risikoen for følgesygdomme.
Abdominal overvægt (bodegavom) øger risikoen, hvor fedt, der placeret
på underkroppens baller og lår, synes at beskytte mod f.eks.
hjertekarsygdomme (Yusuf S et al. Lancet 2005; 366: 1640-49).
Personer med et BMI på over 30 kg/m2 i 40-årsalderen vil
i gennemsnit miste 5-6 år i livslængde – dog med stor variation mellem
personer. Omkring 25 % af personer med BMI over 25 kg/m2
kan klassificeres som ”sunde” overvægtige uden tegn på følgesygdomme
til overvægten. De resterende vil være i høj risiko for at udvikle
følgesygdomme til overvægten som type 2-diabetes, hjertekarsygdomme,
fedtlever, søvnapnø, slidgigt og kræft, og det gælder specielt de
personer, der er præget af abdominal overvægt (bodegavom). Mange
personer med svær overvægt har også metabolisk syndrom, der er en
kombination af abdominal overvægt (bodegavom), forhøjet blodtryk, højt
kolesteroltal samt forstadiet til type 2-diabetes. Personer med
metabolisk syndrom er i meget høj risiko for at udvikle type
2-diabetes og hjertekarsygdomme.
Figur 1. Oversigt over de vigtigste følgesygdomme til overvægt
Hvorfor er det så svært at tabe i vægt?
Hovedparten af personer med overvægt ønsker at tabe sig i vægt, og de
fleste kan også tabe nogle få kilo. Men mange vil efter 1-2 år veje
det samme eller mere end før vægttabet. Det skyldes, at kroppens
energiomsætning nedsættes i et forsøg på at bevare fedtmasse og holde
vægten oppe. Hvis en person normalt spiser 2000 Kcal i døgnet og taber
sig 10 Kg, skal der som udgangspunkt spises omkring 10% mindre mad for
at undgå vægtstigning. Men vores gener nedsætter også energiforbruget
med ca. 10-15%, når vi har tabt os i vægt. Der skal derfor faktisk
indtages 20- 25% færre kalorier for at holde vægttabet. Vægttabet
medfører også, at de hormoner, der styrer vores appetit, ændrer sig,
så vi bliver mere sultne og skal spise mere for at blive mætte. Og de
fleste har svært ved at modstå sultfølelse, og det er forklaringen på,
at man tager på i vægt igen.
Et andet problem er, at flertallet af os tager stille og rolig på i
vægt fra ungdommen op til 60-årsalderen. I den sammenhæng er det
bekymrende, at ca. 25% af alle danske børn er overvægtige – da
overvægtige børn som hovedregel også bliver overvægtige som voksne.
Det betyder meget for følgesygdomme at tabe sig
Der er forskel på, hvor stor en effekt et vægttab har på
følgesygdomme, men ofte er det nødvendigt med et vægttab på over 5-10%
for at opnå en længerevarende effekt på følgesygdommene.
For at opnå et vægttab, vedligeholde det og dermed reducere risikoen
for følgesygdomme kræves det i de fleste tilfælde 3 ting:
Hyppige besøg hos diætist, sygeplejerske eller anden behandler
som støtte til og kontrol af behandlingen.
Indtagelse af
fedtfattig kost i et fast måltidsmønster, der inkluderer morgenmad,
og at der førers dagbog over, hvad der indtages.
Ca. en
times motion dagligt 5 gange om ugen.
Del 2 – Behandling af overvægt
Livsstilsændringer – kost og motion
Principperne for behandling af overvægt er at spise sund mad, øge den
fysiske aktivitet og reducere stillesiddende tid.
Et vægttab på omkring 5-10 kg er realistisk for livsstilsændringer
og den bedste effekt fås ved hyppige besøg hos en klinisk diætist
eller en sygeplejerske med indsigt i adfærdsændringer, kost og motion.
I studierne med de bedste resultater har ca. halvdelen af patienterne
tabt over 5 % i vægt og vedligeholdt en del af vægttabet over 2-4 år.
Stoppes besøg hos diætist eller sygeplejerske vil hovedparten af
patienterne hurtigt tage på i vægt.
Normalt anbefaler vi, at kosten reduceres med ca. 500 Kcal i døgnet,
hvilket giver et vægttab på ca. 6-10 kg i løbet af nogle måneder. I
denne fase er motion ikke så afgørende, men når vægttabet skal
vedligeholdes, ser motion ud at virke appetitregulerende og øger
energiomsætningen.
Vi anbefaler, at man spiser 4-6 måltider om dagen i langsomt tempo,
hvor maden tygges grundigt. Der skal benyttes små tallerkener, hvor
halvdelen af tallerkenen fyldes med grønsager, 25 % med kartofler, ris
eller pasta, og resten udgøres af kød, fisk eller fjerkræ
(T-tallerkenmetoden). Andre vægttabsmetoder er baseret på
kalorietælling eller en ad libitum-kost med lavt glykæmisk
indeks og reduceret indtagelse af fedt og kulhydrat-tætte produkter -
herunder sukkerholdige læskedrikke, alkohol og ”fast food”, hvorved
der opnås en kost med lav energitæthed.
Flere studier har peget på, at ingen bestemt kost giver et bedre
vægttab (Johnston et al; JAMA 2014 Sep 3;312(9):923-33. doi:
10.1001/jama.2014.10397). Den eneste kostform, der har vist at
reducere risikoen for kardiovaskulær sygdom, er ”Middelhavskosten”
(Widmer et al; The American Journal of Medicine; Volume 128, Issue 3,
March 2015, Pages 229-238). Middelhavskosten består af et højt indhold
af grøntsager, frugt, kornprodukter samt bælgfrugter, et moderat
indhold af fisk kombineret med et lavt indhold af mættede fedtsyrer
med olivenolie som den væsentligste kilde til fedtstof og et lavt
indhold af rødt kød.
Det skal bemærkes, at jo mere restriktiv kosten er, jo sværere er
den at følge, og jo hurtigere opgiver man at følge kostomlægningen.
Uden en strategi for vægtvedligeholdelse er risikoen for at tage på
igen tæt på 100% inden for et par år – uanset hvilket kostprincip der benyttes.
Det er vigtigt at påbegynde en gradvis øgning af dagligdagens
fysiske aktivitet samtidig med kostomlægningen. Fysisk aktivitet bør
være 45-60 minutters aktivitet indlejret den daglige rutine ca. 5
gange om ugen. Det svarer til, at der forbrændes ca. 2000 Kcal om
ugen. Den fysiske aktivitet kan opdeles i flere sessioner af 10
minutters varighed og kan bestå af hurtig gang, cykling, svømning,
roning eller andre aktiviteter, der passer til ens fysiske formåen.
Fysisk aktivitet øger muskelmassen, reducerer livvidden og bedrer følgesygdommene.
Adfærdsmodifikationer kan også bestå i at undgå situationer med øget
fødeindtagelse som ”fast-food”, restaurationer og slikbutikker og
journalføring af daglig fødeindtagelse. Ved vægtstigning er det
vigtigt at have en plan for næste skridt i livsstilsændringen.
Del 3 – Pulverkure, medicinsk behandling og kirurgi
Pulverkure
Ved hjælp af proteinrige pulverkure er det muligt at opnå et hurtigt
og større vægttab. I dag benyttes pulverkure, der indeholder ca. 800
kcal pr. dag. Studier har vist, at det er muligt at tabe 10-15 kg i
løbet af 8-10 uger, hvis pulverkurenkombineres med hyppige
besøg hos diætist eller sygeplejerske. De fleste studier har dog også
vist, at for hovedparten af patienterne er den tabte vægt taget på
igen 1-2 år senere. Det er derfor afgørende for et godt resultat at få
omlagt livsstil med introduktion af en hypokalorisk kost (indtagelse
af færre kalorier end man forbruger) samtidig med, at pulverkuren
aftrappes langsomt over uger, og at det kombineres med øget motion.
Medicinsk behandling
Medicinsk behandling kan bruges som supplement til
livsstilsbehandling, hvis patienten ikke har tabt sig
tilfredsstillende efter 3-6 måneder. Medicinsk behandling af overvægt
hos voksne kan tilbydes ved: 1) BMI > 30 kg/m2. eller 2)
BMI > 27 kg/m2 med samtidige komplikationer som type
2-diabetes, hypertension, hjertekarsygdom, søvnapnøeller
smertefuld slidgigt fra underekstremiteter. Generelt gælder det, at
hvis der ikke er opnået et vægttab på 5 % eller mere efter 12 uger i
vedligeholdelsesdosering, stoppes den medicinske behandling.
Der findes flere lægemidler til behandling af overvægt i Danmark.
Nogle virker ved at hæmme optagelsen af fedt i tarmkanalen og andre
virker ved at nedsætte appetitten. Alle typer medicin kan give
bivirkninger, og det vil den behandlende læge informere om.
Overvægtskirurgi
Ved hjælp af overvægtskirurgi kan der opnås store vægttab, der
vedligeholdes over en årrække. At blive henvist til overvægtskirurgi
kræver et BMI på over 35 kg/m2 og type 2-diabetes, forhøjet
blodtryk eller udtalte slidgigtgener eller et BMI over 40
kg/m2. Overvægtskirurgi kan medføre et vægttab på omkring
40 kg. Aktuelt er overvægtskirurgi den eneste behandling, der medfører
store og langvarige vægttab.
Overvægt er en kompliceret kronisk tilstand, som er vanskelige at
behandle, og behandling bør i de fleste tilfælde fortsætte livslangt.
At overvægtige bare skal ’tage sig sammen’ er den største misforståelse
Alice Hartvig er klinisk diætist og mange af hendes klienter har
allerede prøvet at tabe sig mange gange. At tabe sig kræver tålmodighed
og der findes ikke et quick fix. Læs om Alices arbejde her.
Oplevelsen af stigmatisering er et velkendt fænomen
Per Nielsen er landsformand i Landsforeningen for
Overvægtige/Adipositasforeningen, hvor mange af medlemmerne har oplevet
at føle sig stigmatiseret. Læs her, hvordan Per oplever udviklingen i
vores samfund og hvor han mener, at vi mangler viden.
Tina Vilsbøll er professor og overlæge, og hun mener, at behandlerne
skal være meget bedre til at gribe dialogen, når de møder en patient med
svær overvægt. Og så drømmer hun om, at behandlingen af overvægtige i
fremtiden ser anderledes ud.