Pediatra Carla Rêgo alerta: “A mudança é feita com a responsabilização dos pais e da família direta”

Em Portugal, não existem dados recentes sobre a prevalência da obesidade em idade pediátrica. Em 2008 foram divulgados dados de dois grupos: da Sociedade Portuguesa para o Estudo da Obesidade (SPEO) e do Childhood Obesity Surveillance Initiative (COSI), um estudo de vigilância europeu.

Segundo os dados desse ano, cerca de 30% das crianças e adolescentes entre os 2 e os 15 anos apresentavam excesso de peso ou obesidade. O COSI Portugal, um estudo de vigilância que avaliou crianças entre os 6 e os 8 anos, mostrou, para este grupo etário, um ligeiro decréscimo na prevalência de excesso de peso (37,9% vs 30,7%) e de obesidade (15,3% vs 11,7%) ao longo dos últimos anos (2008 - 2016).

Já de acordo com o Estudo do Padrão de Alimentação e de Crescimento na Infância (EPACI) - um estudo representativo nacional de 2012 que avaliou crianças entre os 0 e os 3 anos - aos 3 anos de idade, a prevalência do excesso de peso e obesidade nas crianças portuguesas era de 31,4%, o que alerta para o facto de a obesidade em Portugal começar em idades muito precoces.

“Quando verificamos o que tem sido feito a nível mundial no que diz respeito a campanhas de intervenção para combater a obesidade, gasta-se muito dinheiro, fazem-se dezenas de atividades e o efeito é pouco expressivo em crianças e praticamente nulo nos adolescentes”, afirma Carla Rêgo.

“Esta constatação é suportada pelos dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) e da literatura científica. Apesar dos esforços, praticamente não se verifica – a não ser em alguns casos pontuais – a redução da prevalência de excesso de peso e obesidade na idade pediátrica, o que significa que as coisas não funcionam desta maneira. Ou seja, os elevados custos envolvidos em intervenções na comunidade têm uma eficácia questionável, pois não têm sido acompanhados por um retorno traduzido pela redução da prevalência da doença”.

Para haver uma verdadeira melhoria, Carla Rêgo defende que é necessário trabalhar na prevenção precoce na trajetória da vida, alertando que se deve começar bem antes de a mulher engravidar, trabalhando em articulação com os cuidados de saúde primários, através dos médicos de família, pediatras, enfermeiros e nutricionistas. A médica deixa ainda o alerta para o facto de que se o trabalho sobre educação alimentar ou atividade física só for feito pelas escolas já será tarde e, muito embora seja importante e extremamente válido, provavelmente os resultados vão continuar a ser abaixo dos desejáveis, como têm sido ao longo dos últimos anos.

Durante a idade pediátrica, há períodos de elevada sensibilidade no que diz respeito ao risco de desenvolver obesidade e de esta se tornar crónica, ou seja, persistir para o resto da vida. Segundo a especialista, estes momentos cruciais não devem ser ultrapassados com excesso de peso ou obesidade.

“Sabemos que existem estas janelas de risco ou períodos críticos para desenvolver obesidade e que se passamos de um período crítico para o outro, sem conseguir resolver a obesidade, vamos progressivamente aumentar o risco de aquela criança vir a ser um adulto com obesidade, com cada vez menos hipótese de retrocesso”, explica.

Para evitar que o bebé se torne num adulto com obesidade, existem 3 fases a ter em atenção:

O primeiro ponto de prevenção é o trabalho em cuidados de saúde primários. “Quando a mulher em idade fértil decide engravidar, é importante adequar o seu peso, melhorar os seus hábitos de vida, quer nas escolhas alimentares quer em relação à atividade física. O objetivo é que quando acontece a fecundação esta tenha um estado nutricional o mais adequado possível para a gravidez, durante a qual deve haver um controlo do aumento de peso. Deve ainda haver um ambiente saudável”, explica a médica.

Em causa está a chamada programação metabólica, que significa que as experiências nutricionais precoces, ou seja, a oferta alimentar e o ambiente nutricional em que se vive em fases muito precoces da vida (como a vida intra-uterina) vai marcar aquele indivíduo na sua trajetória no que diz respeito ao risco de obesidade, doença cardiovascular, cancro e diabetes, por exemplo.

Segundo Carla Rêgo, “uma mulher que é obesa ou tem excesso de peso antes de engravidar ou durante a gravidez tem ela própria um ambiente metabólico chamado de anabólico, ou seja, com excesso de energia. É neste ambiente que vai ser gerado o feto, que acaba por nascer com um peso acima do ideal”.

Consequentemente, isto fará com que o bebé tenha “uma alteração da sensibilidade à insulina do seu músculo, alteração dos centros de controle da saciedade a nível de sistema nervoso central, entre outras “adaptações” a este ambiente de “excesso energético”. Isto vai programar aquele bebé, logo na dependência do seu ambiente intrauterino, para aquilo que ele vai ser na sua trajetória da vida: com excesso de peso, diabetes ou doença cardiovascular.

Neste sentido, “este é o primeiro ponto em que se não se fizer uma intervenção na comunidade, se não houver uma grande vigilância por parte dos cuidados de saúde primários, teremos a primeira batalha a ser perdida”, reforça.

Quando o bebé nasce, o objetivo é que haja “um crescimento paulatino, saudável e a uma velocidade aceitável.  Não se pretende que haja aumentos de peso muito rápidos, inclusive nos primeiros meses e isto é o que permitirá a continuação da programação metabólica”, explica a médica.

Para isso, é necessário incentivar o aleitamento materno, a oferta de fórmulas infantis adequadas com baixo teor em proteína e a escolha do tempo adequado para introduzir novos alimentos, de forma a permitir que haja um aumento de peso e um crescimento adequados sem haver incrementos rápidos. Sobre este ponto, a especialista deixa ainda um aviso: “quando há um aumento de peso muito rápido no primeiro semestre ou durante os primeiros anos de vida, aquela criança tem uma forte probabilidade de ser obesa aos 5 anos de idade e de se manter obesa na trajetória da vida, o que mostra o impacto que a nutrição precoce tem no risco de o indivíduo se manter obeso. Demonstra ainda a estabilidade da obesidade para a vida quando esta acontece nos primeiros anos de vida. Na verdade, uma criança que cresceu até aos 5 anos com excesso de peso tem mais de 50% de hipótese de se manter um adulto com excesso de peso, e assim perdemos a segunda batalha!”

Já por volta dos 5 anos e durante a infância, “o que se quer é que a criança vá crescendo devagarinho, seja “esticadinha” e que não faça aumentos de peso rápidos”. Caracteristicamente, aos 6/7 anos, a idade do ressalto adipocitário fisiológico, o nosso índice de massa corporal (IMC) atinge o ponto mínimo em toda a vida. Quando isto não acontece e, por exemplo, este ponto mais baixo acontece aos 2/3 anos, há uma grande probabilidade de aquela criança vir a desenvolver obesidade.

Nesta fase importa controlar, nomeadamente na fase da mudança corporal do adolescente, alterações rápidas de peso e promover a atividade física e hábitos alimentares saudáveis. “Quando se entra na adolescência com um histórico de excesso de peso ou obesidade ao longo do crescimento, a probabilidade de se ser um adulto obeso é de cerca de 85-90%, ou seja, perdemos a terceira e última batalha e perdemos a guerra”, defende a especialista.

“A base de qualquer intervenção terapêutica em obesidade pediátrica, independentemente da idade, é a intervenção comportamental, o aconselhamento em termos de oferta alimentar, o incentivo à prática de atividade física e a redução do tempo de ecrãs”. Em algumas situações, sempre por recomendação médica, poderá haver indicação, e apenas na adolescência, para a utilização de medicamentos.

Além deste tipo de tratamento, existem ainda situações em que poderá estar indicada a cirurgia bariátrica na obesidade infantil. No entanto, esta será a última opção, uma vez que as indicações são muito específicas e não é uma recomendação tão comum como a que é dada à população adulta. Existem assim alguns princípios obrigatórios: a avaliação por uma equipa multidisciplinar (pediatra, psicólogo, nutricionista), ter uma obesidade marcada e/ou comorbilidades associadas (hipertensão ou diabetes ou alterações das gorduras do sangue ou outras), o indivíduo tem de ser adolescente com o seu crescimento quase completo e deve ter a capacidade de assumir uma mudança no seu comportamento mesmo após a cirurgia. Importa ainda referir que estas cirurgias devem ser feitas em centros de referência de cirurgia da obesidade.

“É evidente que os programas e a educação alimentar nas escolas são muito importantes por uma questão de conhecimento geral e de informação, mas a criança não tem autonomia, estando dependente dos comportamentos dos seus cuidadores, nomeadamente da sua família. A criança não percebe o peso das escolhas. Para ela, a comida é afeto e eu não posso dizer: ‘tu não podes comer’ e muito menos que ‘isto ou aquilo engorda’. Aliás, até aos 5/6 anos, não devemos trabalhar a criança em consultas, mas sim ajudar responsavelmente os seus cuidadores”. 

A partir dos 12 meses é crucial que, ao ser inserida nos hábitos alimentares da família, a criança se depare com um contexto equilibrado. Para isso, deve haver um trabalho de prevenção junto de toda a família direta realizado o mais precocemente possível.

“É obrigatório envolver todos os cuidadores da criança. Têm de perceber o impacto negativo que têm na sua saúde emocional e física e ser responsabilizados. A mudança é feita com a responsabilização dos pais e da família direta”. Isto deve ser feito fundamentalmente em contexto de cuidados primários de saúde, com a medicina geral e familiar, pediatria e nutrição.

Ainda assim, a especialista alerta que, muitas das vezes, “fica-se sempre à espera de que o médico faça as coisas, mas a família é que tem de as fazer. O médico aconselha, mas a família é que tem de mudar”.

Entre os 6 e os 11 anos, o trabalho já poderá envolver a criança, em paralelo com a família, uma vez que esta continua a não ter autonomia.

Já na adolescência, deve ser realizado exatamente o contrário: o trabalho deve ser todo feito com o adolescente, que pode e deve ser responsabilizado de uma forma positiva e nunca punitiva. No entanto, a família tem um papel crucial na retaguarda. “A obesidade é uma doença crónica que marca de uma forma negativa a vida do indivíduo. Quando esta começa em idade pediátrica, o risco de a criança/adolescente vir a ser obeso em adulto é enorme. Isto significa que compete aos pais, independentemente do trabalho realizado nas escolas ou na comunidade, adotarem em família e mesmo antes de a criança nascer, hábitos saudáveis. Desta forma, funcionam como criadores de um ambiente saudável para aquela criança ser gerada, mas também para que esta cresça e se desenvolva num ambiente saudável, suportado em comportamentos saudáveis”, conclui a pediatra