Chudnutie je v hlave

Aj o tom sa rozprávame v šiestej časti seriálu Obezita je choroba s MUDr. Ivanom Majerčákom, z Centra pre liečbu obezity lekárskej fakulty UPJŠ v Košiciach, ktorý si môžete vypočuť na tomto linku: https://www.podcastzdravie.sk/podcast/29/epizoda/1473

Dnešná téma sa točí okolo spolupráce psychológa s pacientom a s obezitou. Na úvod by sme si mohli povedať, prečo sa vlastne v rámci liečby využíva a psychologická pomoc.

Už som spomínal, že je to dôležité hlavne na udržanie hmotnostného úbytku, aj keď samozrejme psychológ vie pomôcť aj pri zmene základných stravovacích vzorcov a zmene našej pohybovej aktivity. Psychológ vie naučiť človeka žiť inak. Čiže pacient by nielen vedieť, ako zmeniť svoje nezdravé stravovacie či pohybové návyky, ale tiež to, ako sa zbaviť nevhodných myšlienok. Obézny pacient sa často nemá rád. To znamená, má niečo, čomu hovoríme sebaobviňovanie. Ak sa bavíme o komplexnom manažmente obezity, tak ja s kľudným svedomím môžem povedať, že nie každý pacient si vyžaduje napríklad medikamentóznu liečbu. Ale bez psychológa, terapeuta alebo certifikovaného lektora to nejde. To je doslova nutnosť pri každej liečbe obezity. Schudnúť totiž nie je problém. Problém je tieto nové vzorce správania, nové vzorce myslenia udržať. Psychológ je na to, aby nám aj ostalo to, čo máme na konci liečby a neprišiel ten známy, obávaný jojo efekt. Niekto potrebuje psychológa hneď od začiatku liečby, niekto povedzme až v závere toho liečebného programu, ale akonáhle chceme, aby si ten pacient zafixoval tie nové, získané návyky z etapy chudnutia, a preniesol si ich ďalej do bežného života, tak to miesto psychológa je nezastupiteľné.

Mňa by ale zaujímalo v tejto súvislosti, ako reagujú pacienti, keď sa dozvedia, že by mali absolvovať aj sedenie so psychológom. Veď koniec koncov už len to, že prídu za lekárom, obezitológov, je pre niektorých pacientov trošku stresujúce a vy im teraz poviete, že ešte musíte ísť aj za psychológom.

Trochu vás opravím, nemusíte. Nič v živote nemusíte. Už som spomínal, že robíme to, čo chceme. Ak ten pacient, naňho budeme tlačiť, že niečo musí, bude menej úspešný. Ale keď chce, tak mu vieme vysvetliť, že ten psychológ je nutná súčasť liečby. Ale máte pravdu. Typická reakcia je: ja psychológa nepotrebujem.

Presne.

U mňa sú na tom trochu horšie, tým, že netušia, že ja som aj psychoterapeut, to znamená, že tam vlastne to premostenie medzi tým, že ešte od toho obezitológa by mali ísť niekde na psychoterapiu, je trošku jednoduchšie, ale to som už spomínal, že to zase nie je bežná kombinácia. Bohužiaľ, ten pacient, ktorý odmietne psychologickú intervenciu, veľmi často sa nám vracia po niekoľkých rokoch s jojo efektom. A nakoniec, často to dopadne tak, že práve tí pacienti, ktorí rezolútne odmietali akúkoľvek spoluprácu s psychológom, veľmi často zistia, že je to pre nich osviežujúce, začínajú sa orientovať trošku lepšie v svojej hlave a často chodia za týmto psychológom ešte dlho po skončení liečby obezity.

V predchádzajúcich epizódach nášho podcastu sme si povedali aj o návykoch, nových návykoch, ktoré by mal pacient s obezitou dodržiavať v rámci stravy a pohybu. Existujú aj nejaké takéto psychologické odporúčania?

Psychológ väčšinou nerieši až tak podrobne, čo má ten pacient jesť, ako má upravovať povedzme tú stravu, skôr sa pýta na veci ako kde jedol, čo pritom robil, kedy myslí na jedlo, kto bol pri ňom alebo s kým jedol. Veľmi dôležité je, spomínal som už, všímavé jedenie, čiže či si vychutnáva jedlo alebo ho jednoducho do seba len tak nahádže. Psychológ vie nájsť niečo, čomu hovoríme spúšťače jedla. Spúšťače jedla si tí pacienti neuvedomujú a nielen pacienti. Možno ani vy netušíte, čo sú vaše spúšťače jedla. Spúšťače jedla môžu byť vonkajšie alebo vnútorné. Poviem príklad. Z tých vonkajších to môže byť konkrétna situácia, vôňa, televízny program alebo len také to jednoduché, že prídem domov a otvorím chladničku. A prečo som otvoril tú chladničku?

To ja napríklad presne viem, ja prídem domov, otvorím tú chladničku, lebo som hladný a hľadám, čo by som zjedol alebo naopak, príde taká situácia, že večer viem, že je v televízii nejaký dobrý program a že si chcem posedieť pri tej telke, tak otvorím tú chladničku, že možno sa mi niečo bude hodiť k tej telke.

No a to sú takzvané vonkajšie spúšťače jedla, ale niekto tú chladničku môže otvoriť aj z vnútorného spúšťača. Lebo treba si uvedomiť, niekto zajedá smútok. Niekto zajedá samotu. A tak, ako sme spomínali, niekto rieši stres jedlom. Dokonca som ti to tak veľmi pekne sám na sebe hovoril na jednom workshope, sedeli sme v kruhu pri štandardnej skupinovej psychoterapii, rozprávali sme o odborných veciach a asistentka nám rozdala také keksíky. A ako sme tam sedeli, počúvali sme sa navzájom, pracovali, tak sme všetci bezmyšlienkovito tie keksíky zjedli. Bez toho, aby sme si to uvedomili. Zažili sme si na sebe jednoduchý vonkajší spúšťač jedla. A presne tak je to často aj u pacienta s obezitou. Je, a ani nevie, prečo.

Napríklad, keď prídete do kaviarne a dáte si kávu, tak častokrát k tej káve automaticky dostanete nejaký keksík alebo koláčik a vždy ho zjete. Lebo máte pocit, že ho máte zaplatený, tak ho musíte zjesť a nenechať tam. Existuje ale nejaká špeciálna terapia pre pacientov s obezitou alebo je to naozaj len o individuálnych sedeniach?

Reálne terapia môže prebiehať tak individuálne alebo skupinovo. Tá liečba je založená na takzvanej kognitívno-behaviorálnej terapii, skratka je KBT. Viete si to predstaviť ako keď sa pozeráte na film a sedia v kruhu drogovo závislí pacienti. Je to ten istý typ terapie. Nakoniec, chuť na čokoládu môže byť tak isto návyková a je na veľmi podobnom mieste v mozgu. Cieľom tej KBT je meniť naše emócie, naše správanie a naše myslenie. Niekedy s tým máme aj tak trochu problém, vysvetliť pacientovi rozdiel medzi emóciou, myšlienkou, správaním a následnými telesnými prejavmi. To sú štyri rôzne entity a my si ich takto zvlášť často nedokážeme v hlave oddeliť a nedokážeme s nimi ani pracovať. Čiže akonáhle je ten pacient hladný, tak vieme, že tým spúšťačom bol hlad. Ale ak vieme, že tí pacienti jedli a neboli hladní, tak ten spúšťač môže byť úplne spokojne emócia alebo niečo, čo majú len proste zle naučené. Spomínam si, v začiatkoch, jedna z prvých psychologičiek, s ktorou som spolupracoval, ma upozornila na to, že ja svoje vlastné deti vediem k obezite. Skoro som sa urazil. No keď sa ma opýtala, čo im nosím ako darček, povedzme zo služobných ciest, tak som povedal, že sladkosti. A vtedy mi to došlo. Čiže, ktoré dieťa na Slovensku je dobré dieťa? To, do ktorého rodič natlačí všetko to jedlo, ktoré on sa rozhodol, že má to dieťa zjesť, a keď to do neho natlačí, čim ho odmení? Sladkosťou. Čiže to spojenie medzi odmenou a sladkým je naučené. To v tom mozgu jednoducho vznikne alebo nám to vyrobia výchovou, povedzme, tí rodičia, ktorí za to nemôžu. A tieto spojenia, to nie je genetika. To nie je vrodené. To máme naučené a KBT techniky nám vedia pomôcť, ako na danú situáciu, na danú myšlienku alebo na danú emóciu reagovať inak, nie jedlom. Čiže, znovu spomeniem, pri tom chudnutí je oveľa dôležitejšia niekedy tá hlava, nie ten žalúdok.

Asi sa nikdy nikto nad tým takto nezamýšľal, keď otváral aj tú chladničku. Ako ste ale spomenuli, tak práca so psychológom pomáha predchádzať jojo efektu. Ako vlastne jojo efekt po psychologickej stránke funguje?

Jojo efekt je pomerne komplexný a jeho hlavnou príčinou je hlavne to, že pacient s obezitou sa snaží cez rôzne zázračné diéty z časopisov chudnúť bez pomoci lekára. To znamená, chudne podľa vlastnej hlavy alebo podľa receptu od susedy, kamarátky, kamaráta, kaderníčky. A túto hmotnosť, ktorú má po nejakej diéte, ten organizmus nedokáže udržať. Veľmi často ten spätný nárast hmotnosti vedie k tomu, že ten pacient priberie ešte viac. Čiže hmotnostne váži viac než pred tou bludnou diétou. Čo je dôležité povedať, nie je to jeho chyba. Ja už som spomínal, že my sme vyrobení alebo naprogramovaní geneticky na prežitie v nedostatku. Čiže akonáhle my veľmi rýchlo tomu organizmu zoberieme nejakú časť jeho hmotnosti, pri týchto nevyvážených diétach, ktoré sú možno až na hranici hladovania, telo stráca nielen tuk, ale stráca aj svalovú hmotu. Ten organizmus si zvykne na malý príjem potravy a tak jednoducho by sa dalo povedať, že toto obdobie bude považovať za obdobie nedostatku. Hladomoru. Ale akonáhle s tou diétou skončíme, tak sa vlastne zapnú v našom tele kompenzačné mechanizmy. Zvýši sa zastúpenie hormónov, ktoré v nás vyvolávajú silnejší pocit hladu. A naše telo si začne aj z normálneho príjmu energie zase ukladať tie tuky späť do zásoby. To znamená, je to taký pud sebazáchovy nášho organizmu, pretože to telo sa obáva znovu nedostatku v budúcnosti, takže si začne pre istotu odkladať – čo keď zase bude ďalší hladomor? A my mu to dokážeme. Znovu, ďalšou bludnou, zázračnou diétou a znovu sa nám tá hmotnosť vráti späť. Čiže, dalo by sa povedať, že jojo efekt je svojím spôsobom ochranný mechanizmus nášho tela pred tým, aby sme prežili. Lenže my dnes nežijeme ani počas vojny, ani počas hladomoru. Žijeme v obezitogénnom prostredí. Ponuka tej energie ďaleko prevyšuje našu potrebu. Sme vo svete plnom fast foodov, hovorili sme o nižšej pohybovej aktivite a to sme nespomínali ešte presladené potraviny, sladené nápoje. Čiže naše telo, náš metabolizmus nie je vyvinutý a postavený do takéhoto prostredia. Čiže týmito nevhodnými, bludnými diétami si vlastne sami vyrábame jojo efekt, po ktorom väčšinou vážime ešte viac než bola naša pôvodná váha.

Podľa toho, čo teda hovoríte, tak je najlepšie nikdy vlastne nezačať so žiadnou diétou, aby si to telo nepamätalo vlastne takúto diétu. Lebo asi sa dá povedať tak všeobecne, že pri takýchto nespoľahlivých diétach vlastne nechudneme, ale priberáme.

Je to naozaj tak. Pacientov po každom spätnom náraste hmotnosti, čiže po jojo efekte, trápi ručička na váhe. My sa ich snažíme upozorniť skôr na fakt, že každý takýto nekontrolovaný, rýchly pokles hmotnosti a spätný nárast ich pripravil o celkom slušnú porciu aktívnej svalovej hmoty. Vysvetlím. Akonáhle veľmi rýchlo redukujem nejakou bludnou diétou, strácam svaly aj tuk. A keď začne ten obranný mechanizmus, čiže si organizmus ukladá späť, tak si to ukladá všetko len do tuku. Pacienta trápi to, že každý jojo efekt mu v horizonte rokov zvyšuje hmotnosť, ale nás, obezitológov, trápi to, že každý jeden jojo efekt toho pacienta pripravil o nejaké množstvo aktívnej svalovej hmoty. Spomínam si na pacientku, ktorá ku mne prišla s tým, že: pán doktor, ja už som za svoj život schudla sto kíl. Ale stodvadsať som pribrala späť. To znamená, mala dvadsať kíl viac ako pred všetkými tými svojimi pokusmi o schudnutie. Prevažná väčšina jej nadhmotnosti ale bola v zásobnom tuku. Mala problém. Oveľa ťažšie sa vedela hýbať, chýbala jej svalová hmota. Nechcem povedať, že sa to týka len nejakých bludných diét. Poviem príklad aj pomerne známej a populárnej delenej stravy. Tá napríklad nie je nezdravá, ale zase nie je ani celoživotne udržateľná. Preto hovoríme o zmene životného štýlu, ktorý ten pacient je schopný udržať aj pri svojom normálnom, pracovnom, bežnom živote. To isté platí povedzme pre teraz veľmi populárnu, nejakú 90-dňovú rozlišovaciu diétu. Alebo množstvo iných, nejakých nemedicínskych návodov alebo extrémov, akými je povedzme tukožravá polievka. Alebo stravovanie podľa nejakej pani. Nepoviem meno, ale tá pani sa tak stravuje, napíše o tom knihu a teraz sa všetci budeme stravovať podľa tejto pani. A ona s medicínou nemá vôbec nič spoločné. Čiže naozaj, nespomínal som napríklad hladovky. Tie už vôbec nemajú čo robiť v štandardnom medicínskom prístupe k pacientovi s obezitou. Vôbec nepatria do štandardnej liečby obezity. A takto by som mohol pokračovať ešte veľmi dlho.

Predpokladám, že teda liečba obezity súvisí aj s celkovou motiváciou. Ako by sa mal pacient naladiť na to, že táto liečba je v jeho prospech a že nie je za trest?

Potrebuje chcieť. Istotne na úvod sa netreba sústrediť na to, ako dlho to bude celé trvať. Jednoducho, nepribrali ste ani za dva dni, ani za týždeň. To znamená, treba prijať to, že to bude postupné, krokové. Skúste sa napríklad odfotiť pred začatím liečby a následne počas toho liečebného procesu. Budete sledovať, aké zmeny sa na vašom tele udiali v priebehu niekoľkých mesiacov. Tento progres je do značnej miery povedzme, motivujúci. To mám z vlastnej skúsenosti. Učíme sa tešiť z jedla. Stolujte s priateľmi či s rodinou. S tými, s ktorými sa cítite dobre. Nakupujte si čerstvé a kvalitné potraviny. To isté platí aj o sladkostiach. Ak už tú čokoládu potrebujem, tak siahnite radšej po kvalitnej čokoláde s vyšším percentom kakaa. Nie po tej, čo je plná tuku a kakao okolo nej neprešlo ani náhodou. A pravdaže, za každý úspech sa odmeňte. Aj to je súčasť zmeny životného štýlu. Doprajte si odmenu za každých pár zhodených kilogramov zásobného tuku. Môže to byť návšteva divadla, koncertu, príjemná masáž. Relaxujte, tancujte, hrajte golf, alebo si len dlhšie pospite. Aj to je odmena. Jedna moja pacientka sa napríklad prihlásila na koníček, ktorému sa vždy chcela venovať. Hrnčiarstvo. Najprv však bolo potrebné, aby schudla a vládala tak sedieť za hrnčiarskym stolom. No dnes to už s prehľadom zvláda a čo je dôležité, má z toho radosť. Čokoľvek vás motivuje a obohacuje, pustite sa do toho. Aj to bude mať totiž pozitívny vplyv na liečbu vašej nadváhy a obezity.

Myslím si, že tá vaša pacientka určite videla film Duch a to ju inšpirovalo k tomu hrnčiarstvu, asi sa chcela tam dostať. Ale čo v prípade, ak človek zhreší a tým pádom sa sám začne obviňovať? Predsa len, existujú také príležitosti alebo obdobia v živote, kedy dodržiavanie toho nového životného štýlu nejde ako po masle. Napríklad Vianoce. Alebo party príde nejaká, narodeniny, tam sú vždy plné stoly.

Úplne v poriadku. Hovoríme o reálnom živote. Pacienti napríklad za rizikové obdobie v roku považujú Vianoce a Nový rok. Možno vás to prekvapí, no ja nikoho s vianočným priberaním strašiť nebudem. Naopak. Cez Vianoce zabudnite na váhu. Pozor si dávajte akurát tak na kostičky z kapra. Vianoce majú byť o pokoji v duši. Nie o strese. Preto si ich užite a nestresujte sa zbytočnými výčitkami. To isté platí aj o Silvestri. Aj keď ho mnohí považujú za skvelú štartovaciu čiaru, aby sme začali od zajtra chudnúť. Málokto toto predsavzatie dodrží a nasledujú zase výčitky. A takto stále dokola každý rok. Na čo je to dobré? Z dietologického hľadiska za oveľa rizikovejšiu považujem napríklad veľkú noc. Po období pôstu si doprajeme kopec údenín, no a niektorí pridajú ešte aj viac dúškov alkoholu, než je zdravé. Liečba obezity je dlhodobý proces. A každý deň je vhodný na to, aby ste vykonali ten správny krok a rozhodli sa pre liečbu. Nemusí to byť žiadny významný dátum alebo pondelok.

Možno v tomto prípade je najlepšie na ten nový rok si dať predsavzatie, že si nikdy nebudem dávať žiadne predsavzatia. Poďme ale ďalej. V predchádzajúcich epizódach podcastu sme si povedali aj o nových návykoch, ktoré by mal pacient s obezitou dodržiavať v rámci stravy a pohybu. Existujú aj nejaké takéto psychologické odporúčania?

Samozrejme. Hovorili sme o rôznych nácvikoch. Či už v prípade nejakých dovoleniek alebo spoločenských príležitostí. Ale spomenul by som aj také pomerne časté, a to je nakupovanie. Pacient s obezitou by nemal ísť nakupovať hladný. Vždy by si mal dopredu napísať, čo ide kúpiť a dať do košíka len tie potraviny, ktoré má na zozname. Dá sa učiť jesť z menších tanierov. Dá sa naučiť, že po každom súste treba príbor položiť. Keď si naložím na tanier, tak tie misy by mali ísť z očí preč. Lebo akonáhle to ostane na stole, tak jednoducho to tie oči dráždi a samozrejme, my jeme aj očami. Jeme aj tým, že voniame to jedlo, takže je dobré, keď si to načančáme na tom tanieri, ale potom už tú misu na stole nemáme. Mali by sme si vedieť vyčleniť na jedlo čas. Tak, aby som si ho v kľude pripravil a v kľude zjedol. Nemali by sme počas jedenia vykonávať nejakú inú činnosť, ktorá odvádza našu pozornosť. Často sme spomínali pozeranie televízora. Alebo čítanie novín. Akonáhle sa sústredím na niečo iné, tak si nedokážem uvedomiť, čo a koľko som zjedol. Vôbec sa neviem sústrediť na jedlo a už vôbec si to jedlo neviem s potešením vychutnať. A to je na tom to dôležité. Často sme vychovaní k tomu, že všetko treba dojesť. Spokojne nechajte na tanieri zopár súst. Dohodnite sa s priateľmi, s rodinou na konzumácii zdravých alebo aspoň zdravších, istotne kvalitných potravín a poproste ich o podporu. To sú také jednoduché triky, tipy, ktoré psychológ dokáže poskytnúť. Všetko to chce ale čas. Zmeny sa nedejú mávnutím čarovného prútika zo dňa na deň. A ešte na začiatku toho celého je dôležité, že ten pacient sa potrebuje rozhodnúť, že chce.