Tabletka za vás neschudne

Hovorí v 7. časti podcastového seriálu Obezita je choroba MUDr. Ivan Majerčák, ktorý si môžete vypočuť na tomto linku: https://www.podcastzdravie.sk/podcast/29/epizoda/1479

Podporná liečba obezity za pomoci liekov a chirurgických úkonov je tému dnečného rozhovoru. Ako sa teda pacient dostane k “tabletke” proti obezite?

V prvom rade by som rád zdôraznil, že tabletky, ktoré na liečbu obezity poskytuje lekár, nemajú nič spoločné s voľnopredajnými liekmi či kokteilmi priloženými k časopisu. Taktiež nemôže nikto čakať, že za neho nejaký liek schudne. Také liečivo, bohužiaľ, ešte nikto nevymyslel. Na to, aby človek bezpečne a spoľahlivo schudol, potrebuje všetky 4 nohy stoličky komplexného manažmentu obezity. Tabletka je len akýmsi doplnkom predchádzajúcich 3 nožičiek. Každopádne, prvým predpokladom pre úspešnú liečbu obezity je zájsť za lekárom, ktorý vám stanoví liečbu. Tá môže a nemusí zahŕňať aj liečivá. Lieky sa väčšinou predpisujú pacientom s BMI nad 30, prípadne pacientom s BMI nad 27, ktorí majú pridružené ďalšie rizikové faktory, napríklad vysoký krvný tlak, cukrovku, dyslipidémiu alebo obštrukčné spánkové apnoe.

Líšia sa aj niečím jednotlivé lieky na liečbu obezity? Alebo všetky fungujú na tom istom princípe liečby? 

Nie, mechanizmus účinku je rôzny. Lieky môžu fungovať na dvoch miestach v mozgu. Už som spomínal, že “veľké brucho začína a aj končí v hlave”. Máme tam centrum sýtosti a hladu, ale aj centrum odmeňovania. Jednoducho by sa dalo povedať, že liek vám nezakáže jesť a nezruší pocit hladu. Pacient po spracovaní jedálnička už vie, kde robí chyby v stravovaní, pozná svoje spúšťače jedla a v spolupráci s obezitológom, asistentom výživy a psychológom krok po kroku postupne mení svoj stravovací vzorec. Čiže vedome zje menej a liek mu pomôže vytvoriť pocit, že sa veľmi dobre najedol. Tým, že  zvyšuje pocit sýtosti, pacientovi pomáha znížiť príjem energie. To znamená, že zje možno len polovičnú porciu, ale aj tak sa bude cítiť sýty. Ovplyvnením centra odmeňovania pomáha pacientovi zvládať spúšťače jedla, takže ak chce pacient naozaj schudnúť a k tomu ešte užíva túto tabletku, tak ľahšie a jednoduchšie zvláda kontrolu príjmu potravy. Potom máme iný typ liečiva, ktorý nezasahuje do pocitu sýtosti,  ale funguje na princípe zabraňovania vstrebávania tukov v čreve. Nestrávené tuky sa potom veľmi rýchlo vylučujú stolicou z tela von. Takže ak pacient zje niečo mastné alebo niečo, čo obsahovalo tuky, o ktorých netušil, pobeží na WC ako blesk. Ak však pacient pracuje s asistentom výživy  a dodržiava svoj nový jedálniček, nemá sa čoho báť. A je tu aj ďalší veľmi účinný a šikovne vymyslený liek obsahujúci telu vlastnú látku, ktorá po prijatí potravy posiela z nášho mozgu v bruchu do centra sýtosti a hladu v hlave signál, že sme jedli. Má však len krátku životnosť, v krvi sa rozpadne do dvoch minút. Drobnou úpravou tejto telu vlastnej látky sa podarilo jej účinok z 2 minút predĺžiť až na 13 hodín. A to som nespomenul ešte ďalšie perspektívne lieky, ktoré by na trh mohli prísť v blízkej budúcnosti. O dôvod viac obrátiť sa na lekára, ktorý vám vie ušiť liečbu na mieru. 

Keďže užívanie väčšiny liekov sprevádzajú nejaké vedľajšie účinky, tak môžu nejaké očakávať aj pacienti užívajúci lieky na liečbu obezity?

Tak, ako každý liek, aj ten proti obezite prináša nejaké vedľajšie účinky. No až 80 % pacientov neuvádza žiadne nežiaduce účinky. Aj keď lieky na liečbu obezity podliehajú prísnemu schvaľovaniu, každý lekár by vás mal na tieto možné vedľajšie účinky upozorniť. Nemusíte sa však báť, ani jeden z nich nemôže mať život ohrozujúce účinky a prípadné nežiaduce účinky sa dajú zvládnuť napríklad úpravou dávkovania. 

Ako dlho by mali pacienti lieky užívať? Sú doživotné alebo ich stačí brať do ukončenia liečby?

Minimálna optimálna dĺžka liečenia je 3 až 6 mesiacov. Pri závažnejších stupňoch obezity to môžu byť až 2 roky. Pri užívaní liekov pacienti redukujú približne 2 až 3 kilogramy váhy mesačne, čo je veľmi dôležité, pretože pri vyšších číslach by mohli zhodené kilogramy opäť nabrať späť. Niekomu sa to možno zdá ako dlhé obdobie, no nikto sa napríklad nepozastaví nad tým, že človek chorý na vysoký krvný tlak berie tabletky do konca života. A napriek tomu sa všetci čudujú, keď poviem, že človek s obezitou môže brať lieky aj niekoľko rokov. No stojí to za to. V jednej štúdií sa testovali 4 skupiny ľudí. V prvej boli tí, ktorí sa mali liečiť len za použitia lieku, v druhej zase tí, ktorí okrem lieku dostali aj dietologické a pohybové pokyny, v tretej boli ľudia, ktorých liečil len psychológ bez použitia lieku a v štvrtej boli tí, ktorí dostali k dispozícii všetky 4 nožičky KMO, teda nový spôsob výživy, pohybu, psychologickú pomoc a lieky. Hádajte, ktorá skupina schudla najviac? Bola to tá štvrtá!

To je skvelé! Predpokladám, že lieky platí poisťovňa, takže to pacientov ani nestojí toľko ako predražené voľnopredajné lieky, ktoré v podstate nemajú dlhodobý účinok.

Bohužiaľ, nie. Aj keď je obezita choroba, tak mnohých pacientov prekvapí, že si hradia plnú sumu liekov, teda poisťovňa ich neprepláca. No narozdiel od tých voľnopredajných liekov máte istotu, že naozaj fungujú a že pri ich správnom užívaní nenastane jojo efekt. No po pravde, po prvých zhodených kilogramoch už pacienti neriešia, že si za ne platia. Sú šťastní, že konečne niečo funguje. Taktiež im s platením pomáha napríklad rodina. Miesto ďalších zbytočných papúč pod stromček tak od svojich blízkych dostanú lieky, ktoré im pomôžu zhodiť nadbytočné kilogramy. 

A čo v prípade, že pacient lieky brať nemôže alebo nastane nejaká iná situácia, kedy sa fakt jeho obezita liekmi riešiť nedá. Čo potom?

Nuž, vtedy prichádza na rad chirurgická liečba pacientov. Tá sa indikuje tým, ktorí majú BMI vyššie ako 40, prípadne vyššie ako 35 a s rizikovými faktormi k tomu. Sú to teda pacienti s ťažkou obezitou. V minulosti sa používali žalúdočné a črevné by-passy, ktoré síce viedli k redukcii hmotnosti, no prinášali aj vysoké riziko pooperačných komplikácií. 

Dnes sa teda využíva iná metóda?

Dnes sa najčastejšie používa tzv. rukávová gastrektómia, z anglického sleeve gastrectomy, čo v preklade znamená rukáv. Prečo rukáv? Chirurg vám pozdĺžne odstráni ⅔ žalúdka, takže výsledný tvar žalúdka potom pripomína rukáv.  No využíva sa aj  tzv. adjustabilná bandáž žalúdka. Obidve metódy výrazne zmenšujú množstvo jedla, ktoré môže pacient naraz zjesť. Žalúdok sa obopne páskou, ktorá ho na jednom mieste zúži a žalúdok tak získa tvar pripomínajúci asymetrické presýpacie hodiny. Horná časť žalúdka je funkčná a druhá ako keby spala. Po operácii, keď sa žalúdok naplní, tak nervové zakončenia v jeho stenách vyšlú signál do mozgu, že je človek sýty. Ak však objem žalúdka zmenšíme, tak ten signál vyšle skôr a pacient sa zasýti oveľa skôr, aj keď prijal menšie množstvo potravy. Zaujímavé na týchto metódach je, že sa dajú realizovať laparoskopicky, čiže nie je potrebné telo klasicky otvárať alebo ak chcete “rozrezávať” brušnú stenu. 

A v čom sú vlastne adjustabilná bandáž žalúdka alebo rukávová gastrektómia lepšie oproti by-passu?

Ako výhodu  bandáže niektorí pacienti vnímajú fakt,  že im nie je odstránená žiadna časť žalúdka ani čreva, ako je to pri iných zákrokoch. Pri nich je návrat ku pôvodnej anatómii vnútorností nemožný alebo veľmi zložitý. Výhodou je aj spomínaný laparoskopický prístup, teda cez malé dierky v brušnej stene, kedy sa za pomoci kamier realizuje celý operačný výkon. Výrazne sa tak znížilo percento pooperačných komplikácií, pacienti sú po výkone  rýchlo mobilní a niekedy hneď na druhý deň môžu ísť domov. Spomínaná manžeta sa dá dokonca kedykoľvek prispôsobiť, vďaka čomu môžeme “kohútik” na žalúdku uvoľniť alebo pritiahnuť podľa potreby. Inak je zaujímavé, že aj keď je to metóda, ktorá vznikla vo Švédsku, tak prvýkrát ju laparoskopicky využil Čech, profesor Martin Fried. 

Chirurgický zákrok znie ako posledná možnosť pri liečbe obezity, ktorá zaručene funguje a pomôže pacientovi schudnúť. Čo však v prípade, že pacient nechudne aj napriek operácii?

Aj bariatria, čiže chirurgia obezity, tak ako lieky, je len súčasťou komplexnej liečby. Nie je možné liečiť pacienta, ktorý nechce, nedodržiava diétno-režimové odporúčania a očakáva, že tabletka alebo chirurg to urobia za neho. Na to, aby sa človek po operácii cítil najedený mu stačí naozaj malé množstvo jedla, takže zje menej než zvykol a logicky by mal schudnúť. Pacient, ktorý si aj po operácii do žalúdka púšťa šľahačku alebo mixovaný bôčik asi  neschudne. Takže súčasťou chirurgickej liečby je aj zmena stravovacieho vzorca a pohybová aktivita. Psychologické vyšetrenie je podmienkou ešte pred indikáciou na operačný výkon. Budem sa opakovať, ale chcem zdôrazniť, že operácia bez spolupráce obezitológa, asistenta výživy a psychológa nemusí byť úspešná. Je potrebné absolvovať všetky vyšetrenia ešte pred samotným výkonom, aby sme si boli istí, že pacient má na to dodržať všetky pravidlá aj po operácií. A naviac, liečba obezity chirurgickým zákrokom nekončí. Pacient je po zákroku sledovaným špecialistom a aj po zákroku môže jeho stav vyžadovať liečbu liekmi na podporu udržania telesnej hmotnosti.

Takže operovaný nemôže byť ktokoľvek, kto nakráča do ordinácie a požiada si o to?

Veru nie, nestačí naklusať za lekárom a vyžiadať si operáciu, to fakt nie. Pacient by mal spĺňať niekoľko medicínskych kritérií a výkon indikuje a odporúča lekár. Inak to nejde. Je to taký paradox. Pacient sa na jednej strane s obezitou trápi sám, možno sa z nej obviňuje a nepovažuje obezitu za chorobu, ktorej liečba patrí do rúk lekára. Následne zrazu prevezme liečbu do vlastných rúk a naordinuje si najinvazívnejší zo všetkých postupov, bariatrickú chirurgiu, často s falošnou predstavou, že mu zabezpečí pohodlné schudnutie bez námahy.
Pritom je pre pacientov dostupná lekárska starostlivosť s komplexným manažmentom obezity s celou škálou prístupov, a to vrátane farmakologickej, teda liekovej liečby. 

Takže sme opäť pri tom, že obezita je choroba a jej komplexný manažment patrí do rúk lekára. Na začiatku je ale porozumenie, že obezita je choroba. Vyžaduje si zmenu stravovacích návykov, zaradenie pohybových aktivít, lieky sú pri liečbe len opornou barličkou. Chirurgický zákrok je opodstatnený len v najzávažnejších prípadoch. Ja vám ďakujem za dnešnú epizódu podcastu OBEZITA JE CHOROBA a v tej nasledujúcej 8. časti si porozprávame viac o tom, kde v našich životoch nastávajú prvé chyby v stravovaní a ako by sme ich ako spoločnosť mohli riešiť či predchádzať im. Ďakujeme, že ste nás dnes počúvali a tešíme sa na vás aj nabudúce. Dopočutia!