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Reden wir über das Gewicht: Zeit für ein anderes Gespräch in der Adipositasversorgung

COVID-19 hat Adipositas auf die Agenda des Gesundheitswesens gesetzt und einen noch größeren Bedarf geschaffen, die Sichtweise und Behandlung dieser Krankheit zu überdenken. Zwar wurden viele Fortschritte gemacht, um die Wissenschaft der Gewichtsregulierung besser zu verstehen und Behandlungsmöglichkeiten für Adipositas zu entwickeln, doch blieb es lange Zeit eine Herausforderung, mit einer medizinischen Fachperson über Gewicht zu sprechen. Aber auch in diesem Bereich gibt es einen  Silberstreifen am Horizont.

„Warum sollte ich auf irgendetwas hören, was Sie sagen? Oder besser, warum sollte ich überhaupt mit Ihnen reden?“

Trotz der Härte solcher Fragen stören sie mich als Gesundheitspsychologe, der im Bereich Adipositas-Management arbeitet, überhaupt nicht. Ich finde sie sogar sehr aufschlussreich.
                    
Ein großer Teil meiner Arbeit besteht darin, medizinisches Fachpersonal im Umgang mit Adipositas zu schulen. Nicht für den medizinischen Teil des Adipositas-Managements, sondern für den fürsorglichen Teil des Adipositas-Managements.
                    
Wie sind die obigen harschen Fragen in diesem Zusammenhang hilfreich? Nun, sie decken ein großes Problem in Bezug auf die Rolle des medizinischen Fachpersonals bei der Behandlung von Adipositas auf. Und wenn Ihr Gewicht jemals bei einem Arztbesuch zur Sprache gekommen ist, haben Sie diese Fragen vielleicht auch schon (mehr oder weniger hörbar) gestellt.

„Der Arzt ist ein winziger Fleck im Leben eines Menschen – und wahrscheinlich der erste, der ignoriert wird. Fachlicher Rat ist schön und gut, aber er kontrolliert nicht das Verhalten im Laufe der Zeit.“

-Dr. Michael Vallis

Jede Geschichte hat zwei Seiten. Die Kluft zwischen Arzt und Patient

Es passiert häufig, dass ich eine Schulung zum Thema Adipositas-Management mit 30 oder 40 Ärzten im Raum leite. Auf die Frage „Warum sollte Ihr Patient auf das hören, was Sie sagen?“, erhalte ich in der Regel 3 Antworten.
                    
Die häufigste Antwort lautet: „Patienten sollen darauf hören, weil ich Experte/Expertin bin.“ Darauf antworte ich, indem ich die Ärztin oder den Arzt daran erinnere, dass er oder sie ein winziger Fleck im Leben eines Menschen ist – und wahrscheinlich der erste, der ignoriert wird.
                    
Denken Sie einmal darüber nach: Sie besuchen Ihren Arzt, vereinbaren einen Plan, gehen dann nach Hause und stellen fest, dass Ihr Lebenspartner skeptisch ist und die Empfehlungen Ihres Arztes in Frage stellt. Wen halten Sie bei Laune? Ihren Lebenspartner oder Ihren Arzt? Richtig. Als Nächstes gehen Sie mit Ihren Freunden aus und diese wollen etwas anderes als das machen, was Sie mit dem Arzt vereinbart haben. Was passiert? Halten Sie Ihren Arzt bei Laune und bleiben allein, oder halten Sie Ihre Freunde bei Laune? Fachlicher Rat ist schön und gut, aber er kontrolliert nicht das Verhalten im Laufe der Zeit und er setzt sicherlich nicht die wichtigen Beziehungen und kulturellen Aspekte Ihres Lebens außer Kraft.

Wollen gegenüber Sollen

Die zweithäufigste Antwort auf diese Frage lautet: „Meine Patienten wissen, dass sie darauf hören sollten.“ Nun, das wirft das Problem von Wollen gegenüber Sollen auf. Als Menschen haben wir wirklich konkurrierende Bedürfnisse. Wir haben eine emotionale Seite, die auf Bedürfnissen basiert und am Streben nach Glück interessiert ist. Und wir haben eine logische Seite, die Risiken und Nutzen berechnen kann. Was ist Ihrer Meinung nach stärker? Richtig, Emotionen dominieren beim normalen Menschen die Logik.

Die Kraft der intrinsischen Motivation

Okay, und was ist die dritte, am wenigsten verbreitete Antwort? Der Arzt sagt: „Der Patient hat persönliche und sinnvolle Gründe, meinen Rat einzuholen und zu befolgen“. Volltreffer! Menschen werden am ehesten Verhaltensweisen verfolgen, die mit ihren Überzeugungen und Werten übereinstimmen.
                    
Ein zeitgemäßes Adipositas-Management basiert also darauf, dass man zuerst fragt, zuhört und die Erfahrung der Person versteht. Von dieser gemeinsamen Basis aus können die Person und der Arzt verschiedene Optionen für Behandlung und Versorgung aushandeln.

 

„Ein zeitgemäßes Adipositas-Management basiert darauf, dass man zuerst fragt, zuhört und die Erfahrung der Person versteht.“

-Dr. Michael Vallis

Zusammenarbeiten und befähigen

Ich erzähle diese Geschichte, weil sie das Problem illustriert, auf das ich oben angespielt habe. Das heißt, das medizinische System ist als Expertensystem aufgebaut, in dem der Arzt der Fachmann ist und Sie der Uninformierte.
                    
Dieser Aufbau funktioniert in der Notaufnahme oder im Operationssaal, aber nicht, wenn es um die Verhaltensentscheidungen geht, die Menschen tagtäglich treffen. In unserem Leben müssen wir das Sagen haben. Haben Sie Kinder? Wie alt war Ihr Kind, als es zum ersten Mal zu Ihnen sagte: „Du bist nicht mein Boss!“? Ganz genau. Und warum weiß ich, dass die ersten Worte Ihres Kindes „Nein!“ waren? und „Ich will!“ nicht „Mami“ oder „Papi“?
                    
Es gibt eine Zeit und einen Ort für aufklärende und beratende Gesundheitsversorgung und fachliche Empfehlungen, aber das Adipositas-Management erfordert etwas anderes. Das Adipositas-Management erfordert einen Ansatz, den ich „zusammenarbeiten und befähigen“ nenne.

„In unserem Leben müssen wir das Sagen haben. Das Adipositas-Management erfordert einen Ansatz, den ich „zusammenarbeiten und befähigen“ nenne.“

-Dr. Michael Vallis

Zeitgenössischer Ansatz zum Adipositas-Management

Zeitgenössische Ansätze zum Adipositas-Management nehmen diese „zusammenarbeiten und befähigen“-Perspektive auf und beruhen auf Respekt, Fürsorge und Unterstützung der persönlichen Expertise eines Einzelnen. Stellen Sie sich vor, Ihr Arzt sagt: „Sie sind Experte für sich selbst und ich habe eine gewisse Expertise im Adipositas-Management“. Glauben Sie, wir könnten gemeinsam Lösungen finden, die für Sie funktionieren?
                    
Ich bin davon überzeugt, dass eine solche Einladung der einzige Weg ist, auf dem medizinische Fachkräfte und Menschen mit Adipositas beginnen können, in Richtung eines effektiven Adipositas-Managements zusammenzuarbeiten. Aber leider sind sich bisher nur sehr wenige Mediziner dessen bewusst.

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Ein Albtraum in der ELMM-Straße

Es gibt eine große Menge an Forschungsergebnissen, die zeigen, dass Mediziner Voreingenommenheit und Stigmatisierung gegenüber Menschen zeigen, die mit Adipositas leben, die wiederum medizinisches Personal nicht als Quelle der Unterstützung ansehen.
                    
Hier kommt die zweite Frage ins Spiel, die ich oben erwähnt habe: Warum sollte ich überhaupt mit Ihnen reden? Nun, wenn Sie sich so fühlen oder die Erfahrung gemacht haben, von einem Arzt beurteilt zu werden, möchte ich Sie wissen lassen, dass ich das Problem bin, nicht Sie. Bedauerlicherweise haben auch die Gesundheitsdienstleister, wie fast alle Mitglieder der Gesellschaft, die allzu einfache Vorstellung entwickelt, dass es beim Abnehmen nur darum geht, weniger zu essen und sich mehr zu bewegen.
                    
Alles Sache des Einzelnen; eine einfache Gleichung zwischen Energiezufuhr und Energieabfuhr. Wenn Sie also abnehmen wollen, essen Sie einfach weniger und bewegen Sie sich mehr; wenn nicht, ist etwas mit Ihnen nicht in Ordnung. In der Vereinigung mit dem Namen Obesity Canada, deren Gründungsmitglied ich bin, nennen wir das „Nightmare on ELMM Street“, auf Deutsch „Albtraum in der ELMM-Straße“, wobei ELMM für „eat less, move more“ (weniger essen, mehr bewegen) steht.

„Als Behandlungsempfehlung ist „Eat less, move more“ reif für den Ruhestand.“

-Dr. Michael Vallis

Gewicht ist kein Verhalten

Als Behandlungsempfehlung ist ELMM reif für den Ruhestand. Die Beweise sind überwältigend, dass Adipositas eine medizinische Erkrankung ist – das Risiko für Adipositas hängt mit Ihrer Genetik zusammen, der Appetit ist komplex und umfasst mehrere Gehirnsysteme, die vor Gewichtsverlust schützen, und beim Essen geht es genauso um soziale und emotionale Themen wie um das Gewicht.
                    
Daher wissen wir, dass das Gewicht kein Verhalten ist und nicht direkt kontrolliert werden kann, und dass Fettabbau zu neurohormonellen Veränderungen führt, die den Appetit steigern und das Sättigungsgefühl reduzieren; der Körper versucht, sein Höchstgewicht zu schützen.

Ein entscheidender Moment im medizinischen Berufsstand

Wir haben uns ein sehr tiefes Loch gegraben. Die von der Werbung übernommene „Weniger essen, mehr bewegen“-Mentalität hat zu Vorurteilen gegenüber Menschen mit Adipositas geführt, zu Vorurteilen seitens der medizinischen Fachwelt und der Gesellschaft im Allgemeinen und auch zu Selbstvorurteilen derjenigen, die mit Adipositas leben.
                    
Um die Situation zu lösen, wird es notwendig sein, dass Gesundheitsdienstleister über die Wissenschaft und Ethik des Adipositas-Managements aufgeklärt werden. Im Namen meines Berufsstandes glaube ich, dass wir gerade jetzt besonders hart arbeiten müssen, um das Vertrauen der Menschen, die mit Adipositas leben, zurückzugewinnen. Warum sollten sie uns eine weitere Chance geben, wenn wir nicht beweisen können, dass wir uns geändert haben?

„Wir müssen anerkennen, dass unsere früheren Überzeugungen über Adipositas und deren Behandlung falsch waren und dass wir Adipositas jetzt anders verstehen.“

-Dr. Michael Vallis

Hin zu einem besseren Adipositas-Management

Aber wenn Sie das Opfer von Adipositas-Vorurteilen waren, kann es schwer sein, das zu vergessen. Ich möchte dies betonen. Wir haben Sie schlecht behandelt. Sie haben unter den schädlichen Folgen gelitten.
                    
Sie können es nicht einfach vergessen. Deshalb habe ich ein Lehrmodul für Mediziner mit dem Titel „Die große Entschuldigung“ entwickelt. Was ich meine, ist, dass wir anerkennen müssen, dass unsere früheren Überzeugungen über Adipositas und deren Behandlung falsch waren, und dass wir Adipositas jetzt anders verstehen. Es liegt in unserer Verantwortung und wir erkennen an, dass Schaden angerichtet wurde. Wir bitten Sie, Ihre Beziehung zu Ihrem Arzt mit einem neuen Überzeugungssystem neu zu verhandeln.

Mehr als eine Strategie zur Behandlung

Da es sich bei Adipositas ebenso wie bei Typ-2-Diabetes, Bluthochdruck und Asthma um ein medizinisches Leiden handelt, erfordert die Behandlung eine Kombination aus medizinischen (bei Bedarf auch chirurgischen) und verhaltensbezogenen Strategien.
                    
Auch chronische Krankheiten erfordern Selbstmanagement und Selbstmanagement-Unterstützung, welche die Beziehung zwischen Arzt und Patient bieten sollte. In dieser Beziehung sind Sie nicht passiv, und schon gar nicht unterwürfig. Sie sind ein gleichberechtigter Partner. Ich sage dies, weil ich glaube, dass Sie, wenn Sie mit der Behandlung, die Sie erhalten, nicht zufrieden sind, das Recht haben, Ihren Arzt zu informieren, eine kritische Meinung zu haben und sich auf eine konstruktive Diskussion einzulassen.

„Geben Sie nicht auf, mitfühlende Gesundheitsdienstleister, die einen kooperativen Ansatz in der Adipositas-Versorgung praktizieren, gibt es!“

-Dr. Michael Vallis

Jeder will es besser machen

Ich habe Ärzten gelegentlich die folgende Frage gestellt: „Wenn Ihr Patient Sie für beurteilend, abweisend und gefühllos hält, würde Sie das beunruhigen?“
                    
Die Antwort, die ich immer bekomme, ist ein emotionales „Ja, das würde mich auf jeden Fall ärgern!“ Das sagt mir, dass der durchschnittliche Arzt sich bemüht. Das ist eine gute Nachricht und lässt mich hoffen, dass Sie zur Zusammenarbeit aufgefordert werden, wenn Sie äußern würden: „Wenn Sie sagen, was Sie gerade gesagt haben, habe ich das Gefühl, als würden Sie mich beurteilen“.
                    
Wenn Sie mit der Antwort, die Sie erhalten, nicht zufrieden sind, dann passt dieser Arzt möglicherweise nicht gut zu Ihnen. Wie in anderen Bereichen Ihres Lebens müssen Sie auch bei der Behandlung von Adipositas möglicherweise mehrere Ärzte prüfen, bis Sie den richtigen Partner für Ihre Gesundheit gefunden haben.
                    
Aber geben Sie nicht auf, mitfühlende Gesundheitsdienstleister, die einen kooperativen Ansatz in der Adipositasversorgung praktizieren, gibt es!

Referenzen
  • Vallis M. Are Behavioural Interventions Doomed to Fail? Challenges to Self-Management Support in Chronic Diseases. Can J Diabetes. 2015;39:330–4.
  • Vallis M, Piccinini-Vallis H, Freedhoff Y, Sharma A. A Modified 5 As Minimal Intervention For Obesity Counselling in Primary Care. Can Fam Physician.
  • Vallis M, Lee-Baggley D, Sampalli T, Ryer A, Ryan-Carson S, Kumanan K, et al. Equipping providers with principles, knowledge and skills to successfully integrate behaviour change counselling into practice: a primary healthcare framework. Public Health. 2018 Jan;154:70–8.
  • Vallis M, Lee-Baggley D, Sampalli T, Shepard D, McIssaac L, Ryer A, et al. Integrating behaviour change counselling into chronic disease management: a square peg in a round hole? A system-level exploration in primary health care. Public Health. 2019 Oct;175:43–53.
  • Ryan RM, Deci EL. Self-determination theory and the facilitation of intrinsic motivation, social development, and well-being. Am Psychol. 2000 Jan;55(1):68–78.
  • Forman EM, Butryn ML. A new look at the science of weight control: how acceptance and commitment strategies can address the challenge of self-regulation. Appetite. 2015 Jan;84:171–80.   

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