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Parliamo di peso: è ora di un approccio diverso nella cura dell’obesità

Il COVID-19 ha inserito l’obesità nell’agenda sanitaria e ha reso più urgente la necessità di ripensare il modo in cui consideriamo e curiamo questa malattia. Anche se sono stati fatti molti progressi per comprendere meglio la scienza della regolazione del peso e sviluppare le opzioni di cura dell’obesità, discutere del peso con un professionista sanitario è rimasto difficile per molto tempo. Ma c’è anche un risvolto positivo.

“Perché dovrei ascoltare ciò che dice? Perché dovrei parlarne proprio con lei?”

Nonostante la durezza di tali domande, in qualità di psicologo che lavora nel campo della gestione dell’obesità, non mi dispiacciono affatto. In realtà, le trovo molto illuminanti.
                    
La maggior parte del mio lavoro consiste nella formazione di professionisti sanitari nella gestione dell’obesità. Non la parte medica della gestione dell’obesità, ma la parte assistenziale.
                    
In questo contesto, in che modo ci tornano utili quelle domande molto dirette? Espongono un problema importante riguardo al ruolo che i professionisti sanitari svolgono nella gestione dell’obesità. Se il vostro peso è stato menzionato almeno una volta nel corso di una visita medica, forse anche voi avete posto queste domande (in modo più o meno esplicito).

“Il medico è solo una nota a margine nella vita di una persona, probabilmente il primo a essere ignorato. I consigli degli esperti vanno bene, ma non controllano il comportamento nel tempo”.

-Dr. Michael Vallis


Due facce della medaglia: La spaccatura medico/paziente

Spesso conduco sessioni di formazione sulla gestione dell’obesità con 30 o 40 medici. Quando pongo la domanda “Perché il paziente dovrebbe ascoltare ciò che dite?”, di solito ottengo 3 risposte.
                    
La risposta più comune è: “I pazienti devono ascoltare perché sono un esperto”. A questa risposta ribatto ricordando al medico che è solo una nota a margine nella vita di una persona, probabilmente il primo a essere ignorato.
                    
Non ci vuole molto a capirlo: in una visita dal medico concordate un programma con lui, poi tornate a casa e scoprite che il vostro partner è scettico e mette in discussione le raccomandazioni del medico. Chi preferite accontentare? Il partner o il medico? Giusto. Poi uscite con gli amici e loro propongono scelte diverse da quelle concordate con il medico. Cosa succede? Accontentate il medico e vi ritrovate isolati o accontentate gli amici? I consigli degli esperti vanno bene, ma non controllano il comportamento nel tempo e certamente non prevalgono sulle relazioni importanti e sugli aspetti culturali della vita.

“Le emozioni dominano la logica negli esseri umani normali”.

-Dr. Michael Vallis

Volere e dovere

La seconda risposta più comune a questa domanda è “I miei pazienti sanno che è meglio che ascoltino”. Questo solleva il problema del “volere” rispetto al “dovere”. In quanto esseri umani, abbiamo effettivamente esigenze contrastanti. Abbiamo un lato emotivo, basato sui desideri e sulla ricerca della felicità. Poi abbiamo un lato logico che calcola rischi e benefici. Quale pensate che sia più forte? Esatto, le emozioni dominano la logica nell’essere umano normale.

Il potere della motivazione intrinseca

Bene, e la terza risposta, quella meno comune? Il medico dice “il paziente ha motivi personali e sentiti per richiedere e seguire i miei consigli”. Tombola! Gli esseri umani sono più propensi a perseguire comportamenti coerenti con le loro convinzioni e i loro valori.
                    
Quindi, la gestione contemporanea dell’obesità si basa innanzitutto su domande, ascolto e comprensione dell’esperienza della persona. Da questa base comune, il medico e il paziente possono negoziare diverse opzioni di gestione.

 

“La gestione contemporanea dell’obesità si deve basare innanzitutto su domande, ascolto e comprensione dell’esperienza della persona”.

-Dr. Michael Vallis


Collaborare e responsabilizzare

Questa premessa illustra bene il problema a cui ho accennato. Ovvero, il sistema sanitario è stato impostato come sistema in cui il medico è l’esperto e voi siete i profani.
                    
Questa impostazione funziona in pronto soccorso o in sala operatoria, ma non quando si tratta delle scelte comportamentali che le persone compiono quotidianamente. Nella nostra vita dobbiamo essere responsabili. Avete figli? Quanti anni aveva vostro figlio quando vi ha detto per la prima volta “Tu non puoi comandarmi”? Appunto. Perché so già che le prime parole di vostro figlio sono state “No!” e “Faccio io!” invece di “mamma” o “papà”?
                    
C’è un momento e un luogo per “insegnare e spiegare” le raccomandazioni sanitarie degli esperti, ma non è ciò che la gestione dell’obesità richiede. La gestione dell’obesità richiede un approccio che chiamo “collaborare e responsabilizzare”.

“Nella nostra vita dobbiamo essere responsabili. La gestione dell’obesità richiede un approccio che chiamo collaborare e responsabilizzare”.

-Dr. Michael Vallis

L’approccio contemporaneo alla gestione dell’obesità

Gli approcci contemporanei alla gestione dell’obesità adottano la prospettiva di “collaborare e responsabilizzare” e si basano sul rispetto, sull’attenzione e sul supporto esperienza personale di un individuo. Immaginate che il vostro medico dica “Sei tu la persona che ti conosce meglio e io ho una certa esperienza nella gestione dell’obesità. Pensi che potremmo lavorare insieme per trovare soluzioni che vadano bene per te?”.
                    
È mia convinzione che tale invito sia l’unico modo in cui i professionisti sanitari e le persone affette da obesità possono iniziare a collaborare per una gestione efficace dell’obesità. Ma purtroppo, pochissimi medici ne sono consapevoli al momento.

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Un incubo a ELMM street

C’è un’enorme quantità di ricerche che dimostra che i professionisti sanitari hanno dei pregiudizi nei confronti di coloro che sono affetti da obesità; questi ultimi a loro volta non considerano i professionisti sanitari come fonti di supporto.
                    
Ecco da dove arriva la seconda domanda che ho menzionato in precedenza: perché dovrei parlarne proprio con lei? Bene, se avete avuto l’esperienza di essere giudicati da un professionista sanitario, sappiate che il problema sono io, non voi. Purtroppo, come quasi tutti i membri della società, anche i professionisti sanitari hanno sviluppato la nozione troppo semplicistica secondo cui la perdita di peso è solo una questione di mangiare meno e muoversi di più.
                    
Tutto legato all’individuo; una semplice equazione tra energia in entrata e in uscita. Quindi, se si vuole perdere peso, bisogna mangiare di meno e muoversi di più; in caso contrario, state sbagliando qualcosa. Nell’ambito di Obesity Canada, di cui sono membro fondatore, lo chiamiamo “Nightmare on ELMM Street” [il titolo in inglese del famoso film horror “Nightmare”, ndt], in cui ELMM si riferisce a “mangiare meno, muoversi di più” (eat less, move more).

“Come consiglio di trattamento, ELMM è pronto per il pensionamento”.

-Dr. Michael Vallis

Il peso non è un comportamento

Come consiglio di trattamento, ELMM è pronto per il pensionamento. L’evidenza è schiacciante: l’obesità è una patologia medica. Vale a dire che il rischio di obesità è correlato alla genetica, l’appetito è un meccanismo complesso e coinvolge diversi sistemi cerebrali che proteggono contro la perdita di peso, e l’assunzione di cibo è legata a problemi sociali ed emotivi tanto quanto il peso.
                    
Di conseguenza, sappiamo che il peso non è un comportamento e non può essere controllato direttamente e che la perdita di grasso provoca cambiamenti neuro-ormonali che aumentano l’appetito e riducono il senso di sazietà; l’organismo cerca di proteggere il suo peso massimo.

Un momento chiave nella medicina

Ci siamo cacciati in un bel guaio. La mentalità del “mangiare meno, muoversi di più” propagandata dalla pubblicità ha creato pregiudizi nei confronti delle persone che sono affette da obesità da parte sia dei professionisti sanitari sia della società in generale, ma anche degli stessi pazienti verso se stessi.
                    
Risolvere la situazione richiederà che i professionisti sanitari siano formati sulla scienza e sull’etica della gestione dell’obesità. Per quanto riguarda la mia professione, credo che dobbiamo lavorare molto per riacquistare la fiducia delle persone che sono affette da obesità. Perché dovrebbero darci un’altra possibilità se non riusciamo a dimostrare che siamo cambiati?

“Dobbiamo riconoscere che le nostre convinzioni del passato sull’obesità e su come curarla erano sbagliate e ora comprendiamo questa malattia in modo diverso”.

-Dr. Michael Vallis

Verso una gestione migliore dell’obesità

Quando si è stati vittime di un pregiudizio sull’obesità, può essere difficile dimenticarlo. Voglio confessarlo apertamente. Vi abbiamo trattati male. Avete subito delle conseguenze dannose.
                    
Non si può semplicemente metterci una pietra sopra. Ecco perché ho sviluppato un modulo di apprendimento per i professionisti sanitari chiamato “Le doverose scuse”. Ciò che intendo dire è che dobbiamo riconoscere che le nostre convinzioni del passato sull’obesità e su come curarla erano sbagliate e ora comprendiamo questa malattia in modo diverso. È colpa nostra e riconosciamo il male che abbiamo fatto. Quello che vi chiediamo è di riallacciare il rapporto con il vostro professionista sanitario sulla base di un nuovo sistema di convinzioni.

Più di una strategia di trattamento

Trattandosi di una patologia medica, come il diabete di tipo 2, l’ipertensione e l’asma, il trattamento dell’obesità richiede una combinazione di strategie mediche (chirurgiche quando necessario) e comportamentali.
                    
Inoltre, le malattie croniche richiedono un’autogestione supportata dalla collaborazione tra il medico e il paziente. In questo rapporto non siete passivi e certamente non siete in una posizione subalterna. Siete sullo stesso piano. Dico questo perché credo che, se non si è soddisfatti dell’assistenza ricevuta, abbiate il diritto di informare il vostro professionista sanitario, avere un’opinione critica e partecipare a una discussione costruttiva.

“Non vi arrendete, molti professionisti sanitari adottano un approccio collaborativo nella cura dell’obesità!”

-Dr. Michael Vallis

Tutti vogliono migliorare

Talvolta ho posto ai medici questa domanda: “Se il vostro paziente vi considerasse giudicanti, sprezzanti e indifferenti, vi darebbe fastidio?”.
                    
La risposta che immancabilmente mi danno è un emotivo “Sì, mi turberebbe assolutamente!”. Questo dimostra che il medico ci prova. È una buona notizia e mi fa sperare che, se voi gli faceste capire che quando dice determinate cose avete l’impressione che vi stia giudicando, ricevereste un invito a collaborare.
                    
Se non siete soddisfatti della sua reazione, beh, il mondo è pieno di operatori sanitari. Come in altri ambiti della vita, nella gestione dell’obesità può essere opportuno valutare diversi medici fino a quando non trovate quello giusto per collaborare in funzione della vostra salute.
                    
Non vi arrendete, molti professionisti sanitari adottano un approccio collaborativo nella cura dell’obesità!

Bibliografia
  • Vallis M. Are Behavioural Interventions Doomed to Fail? Challenges to Self-Management Support in Chronic Diseases. Can J Diabetes. 2015; 39:330–4.
  • Vallis M, Piccinini-Vallis H, Freedhoff Y, Sharma A. A Modified 5 As Minimal Intervention For Obesity Counselling in Primary Care. Can Fam Physician.
  • Vallis M, Lee-Baggley D, Sampalli T, Ryer A, Ryan-Carson S, Kumanan K, et al. Equipping providers with principles, knowledge and skills to successfully integrate behaviour change counselling into practice: a primary healthcare framework. Public Health. 2018 Jan;154:70–8
  • Vallis M, Lee-Baggley D, Sampalli T, Shepard D, McIssaac L, Ryer A, et al. Integrating behaviour change counselling into chronic disease management: a square peg in a round hole? A system-level exploration in primary health care. Public Health. 2019 Oct;175:43–53.
  • Ryan RM, Deci EL. Self-determination theory and the facilitation of intrinsic motivation, social development, and well-being. Am Psychol. Gennaio 2000; 55(1):68–78.
  • Forman EM, Butryn ML. A new look at the science of weight control: how acceptance and commitment strategies can address the challenge of self-regulation. Appetite. 2015 Jan;84:171–80.[1][2][3]

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